2025年度（令和7年度）創薬シーズ研究提携支援プログラム（D-Bio Connect）参加申込フォーム

創薬シーズ研究提携支援プログラム（D-Bio Connect）への参加申込みを受付しております。以下の情報を入力の上、ページ下部「次へ」をクリックいただき、確認画面に進んでいただきますようよろしくお願いいたします。

1. 投稿者に関する情報

投稿者 * JP　　EN　
投稿者の所属機関 * JP　EN
e.g. 医新大学／Ishin University
投稿者の所属部署 * JP　EN
e.g. 神経科学部門／Division of Neuroscience あるいは 産学連携本部／Center of Industry-Academia Collaboration
投稿者の肩書き JP　EN
e.g. 教授／Professor あるいは 産学連携マネージャー／Liaison Manager
E-mail Address *
電話番号 *
ハイフン(-)なし必須
投稿する研究テーマ名 *
日本語100文字,英語400文字以内		 JP
EN
e.g. 遺伝子Xを標的とした神経変性疾患治療法の研究開発／Research and Development ofNeurodegenerative Disease Therapies Targeting Gene X
※研究の詳細が不明な場合には、〇〇に関する研究、など簡易的なかたちで入力いただくことも可能です。

2. 同報を希望する方に関する情報

[1] 同報希望者氏名 JP　
[1] 同報希望者所属機関 JP
[1] 同報希望者所属部署 JP
[1] 同報希望者の肩書き JP
[1] 同報者のE-mail Address
[1] 同報者の電話番号
ハイフン(-)なし必須
[2] 同報希望者氏名 JP　
[2] 同報希望者所属機関 JP
[2] 同報希望者所属部署 JP
[2] 同報希望者の肩書き JP
[2] 同報者のE-mail Address
[2] 同報者の電話番号
ハイフン(-)なし必須
[3] 同報希望者氏名 JP　
[3] 同報希望者所属機関 JP
[3] 同報希望者所属部署 JP
[3] 同報希望者の肩書き JP
[3] 同報者のE-mail Address
[3] 同報者の電話番号
ハイフン(-)なし必須
[4] 同報希望者氏名 JP　
[4] 同報希望者所属機関 JP
[4] 同報希望者所属部署 JP
[4] 同報希望者の肩書き JP
[4] 同報者のE-mail Address
[4] 同報者の電話番号
ハイフン(-)なし必須
[5] 同報希望者氏名 JP　
[5] 同報希望者所属機関 JP
[5] 同報希望者所属部署 JP
[5] 同報希望者の肩書き JP
[5] 同報者のE-mail Address
[5] 同報者の電話番号
ハイフン(-)なし必須
[6] 同報希望者氏名 JP　
[6] 同報希望者所属機関 JP
[6] 同報希望者所属部署 JP
[6] 同報希望者の肩書き JP
[6] 同報者のE-mail Address
[6] 同報者の電話番号
ハイフン(-)なし必須